Fizjoterapia po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Jednym z najbardziej obciążonych stawów człowieka jest staw biodrowy. Staw ten spełnia dwie zasadnicze funkcje.

Funkcja podporowa – staw biodrowy za pośrednictwem miednicy uczestniczy w przenoszeniu obciążenia z górnej części ciała na dolną.
Funkcja lokomocyjna – staw biodrowy pozwala na przyjęcie przez kończyny dolne dowolnej pozycji w przestrzeni.

W związku z pełnionymi funkcjami staw biodrowy stale poddawany jest działaniu siły zewnętrznych równych masie ciałab (faza podporu właściwego, pod faza oderwania pięty od podłoża) lub przekraczających ją wielokrotnie ( bieg, skok).

Prawidłowa funkcja stawu biodrowego jest możliwa w momencie prawidłowego współdziałania ze sobą mechanizmów stabilizacji czynno-biernej oraz efektywnej kontroli nerwowej.

Zaburzenia funkcji

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawu biodrowego mogą być wywołane przez:

• Wrodzoną dysplazję stawu biodrowego z decentralizacją głowy kości udowej, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją wielkości głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją oraz koślawością bliższego końca k. udowej, wrodzonym zwichnięciem lub wrodzonym biodrem szpotawym
• Zaburzenia w okresie wzrostowo-rozwojowym biodra np. choroba Perthesa
• Zmiany urazowe np. złamania, zwichnięcia czy zrost w wadliwym ustawieniu
• Zmiany wywołane infekcjami zapalnymi, ropnymi, itp.
• Zaburzenia przemiany materii

Wtórne zmiany zwyrodnieniowe mogą ujawnić się dopiero po dłuższym okresie, czasami nawet po kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez zasadniczą chorobę.

Mniej poznany jest mechanizm powodujący pierwotne zmiany zwyrodnieniowe. Jedna z koncepcji przedstawiona przez Rodina zakłada, że mikrourazy beleczek kostnych mają wpływ na pogorszenie elastyczności warstwy pod chrzęstnej, co z czasem doprowadza do degeneracji chrząstki stawowej i zmian zwyrodnieniowych.

Z kolei teoria S-E-T opracowana przez norweski badaczy zakłada, że główną przyczyną większości dysfunkcji narządu ruchu jest dysbalans mięśniowy między tzw. globalnymi i lokalnymi systemami mięśniowymi. Pozycją, jaką przyjmujemy przez większość dnia jest siedzenie. Pozycja ta wymusza:

• Zbliżenie przyczepów mięśni zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego, co znacznie pogarsza trofikę mięśni prostowników
• Rozluźnienie torebki stawowej i więzadeł, co daje nam swoistego rodzaju niestabilność stawową ( szczególnie w pozycji siadu z założeniem nogi na nogę)

W takiej pozycji zostaje zaburzona równowaga mięśniowa w płaszczyźnie strzałkowej (przewaga zginaczy) i czołowej (przewaga przywodzicieli), co powoduje nieprawidłowe obciążenie głów kości udowych, złe przestrzenne ustawienie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa a w rezultacie górnej części tułowia.

Leczenie

Dobór odpowiednich metod leczenia na dzień dzisiejszy jest dość zróżnicowany- od leczenia zachowawczego po operacyjne polegające albo na usztywnieniu stawu albo na wszczepieniu tzw. sztucznego biodra.

Endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na dwa typy. Różnica związana jest ze sposobem mocowania w tkance kostnej. W związku z powyższym endoprotezy dzielimy na:

• Cementowe – mocowane na akrylowy cement kostny; ten typ protez przeznaczony jest dla pacjentów powyżej 65 r.ż. oraz u chorych na rzs.
• Bezcementowe – osadzane w kanale kostnym a następnie zasypywane wiórami kostnymi; ten typ protezy przeznaczony jest dla pacjentów z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi oraz dla chorych młodszych wiekiem ( 45-55 r.ż)

Zabieg alloplastyki przynosi prawie całkowite zniesienie dolegliwości bólowych (80%-90%). Pozwala znowu wykonywać wiele czynności życia codziennego. Czasami po uzgodnieniu z lekarzem możliwy jest powrót do aktywnego uprawiania sportu lub pracy fizycznej.

Zabieg wymiany sztucznego stawu jest mimo wszystko dużą operacją, która zawsze wiąże się z wystąpieniem powikłań tj. zakrzepy kończyn dolnych, zatory płuc, zakażenia dróg moczowych. Mimo że wspomniane powikłania nie są bezpośrednio związane z operowanym stawem, to jednak stanowią zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Z kolei powikłania bezpośrednio związane z operowanym stawem występują znacznie rzadziej, ale mają znaczący wpływ na wynik zabiegu. Będziemy tutaj mówić o:

a). Różnicy w długości kończyn dolnych

b). Ograniczeniu zakresu ruchu w stawie biodrowym

c). Zwichnięciu protezy

d). Głębokiej infekcji biodra

Niektóre z wymienionych powikłań wymagają reoperacji. Zakażoną protezę należy usunąć, co powoduje znaczne skrócenie nogi nawet o 6-8 cm. Mimo znacznego skrócenia pacjent, po wcześniejszym wyrównaniu długości ( wkładka lub but ortopedyczny) i zastosowaniu kul, może w miarę poprawnie poruszać się.

95% sztucznych bioder funkcjonuje nawet 10 lat. Po tym okresie 25% endoprotez wykazuje cechy obluzowania. Zużycie endoprotezy polega na mechanicznym wytarciu tworzywa, z którego zrobiona jest panewka. Drobinki wytartego tworzywa mogą drażnić błonę maziową i wywoływać stan zapalny. Zarówno zużycie jak i obluzowanie protezy zależy m. in. od wagi oraz aktywności fizycznej chorego. W związku z tym pacjentom z nadwagą lub pracującym fizyczne proponuje się inny sposób leczenia np. osteotomia przezkrętarzowa lub artrodeza.

Obluzowaną protezę powodującą dolegliwości bólowe można wymienić na nowa, jednak efekt kolejnej operacji nie jest już tak zadawalający, a dodatkowo wzrasta ryzyko powikłań.

Usprawnianie

Usprawnianie pooperacyjne rozpoczyna się w 1 dobie po zabiegu. Postępowanie to ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Będzie ono zawierało:

1. Postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe
   Bandażowanie
   Pozycje ułożeniowe
   Farmakoterapia
   Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowych
   Ćwiczenia Burgera
   Ćwiczenia czynne stopą
2. Postępowanie krążeniowo-oddechowe
   Ćwiczenia krążeniowe
   Ćwiczenia oddechowe
   Ćwiczenia aktywnego kaszlu
   Sprężynowanie klatki piersiowej

W niektórych przypadkach po zabiegu pojawia się ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, który może być wynikiem podrażnienia okołooperacyjnego nerwów oraz przymusowej pozycji w łóżku. Dodatkowym niebezpieczeństwem jest możliwość pojawienia się odleżyn. Aby poprawić komfort pacjenta i zabezpieczyć go przed odleżynami wskazana jest zmiana pozycji. Niemniej jednak niewłaściwe wykonanie ruchu może spowodować zwichnięcie endoprotezy. Należy, zatem poinformować pacjenta, jakie pozycje są dla niego wskazane. I tak:

• Pacjent nie może zakładać nogi na nogę
• Pacjent powinien zmieniać pozycje przez chore biodro
• Pacjent powinien spać na chorym biodrze, jeśli rana jest nie bolesna. Jeżeli rana uniemożliwia leżenie na chorym boku dopuszczalne jest leżenie na zdrowym z klinami i wałkami podłożonymi pod nogę operowaną
• Pacjent powinien unikać ruchów przywiedzenia i rotacji zewnętrznej
• Pacjent powinien unikać pozycji wymagających zgięcia stawu biodrowego powyżej 90* np. siedzenia

W drugiej dobie po zabiegu wykonujemy:

• Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda, pośladkowych i trójgłowego łydki
• Ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontrlateralne
• Ćwiczenia czynne i czynne oporowe stopą
• Ćwiczenia zdrowych odcinków ciała

Należy jednak pamiętać, aby nie forsować zbytnio pacjenta ćwiczeniami w łóżku, ponieważ w drugiej dobie po zabiegu często pionizuje się chorego. Ze względu na układ krążenia i zaburzenia reakcji ortostatycznej pionizacja powinna przebiegać etapowo, co zabezpieczy pacjenta przed ewentualnym omdleniem. Zatem po ćwiczeniach w pozycji leżenia przechodzimy do siadu ze spuszczonymi nogami. Należy pamiętać, że kąt zgięcia stawu biodrowego nie powinien przekraczać 90*. W związku z tym pacjent powinien siedzieć z wysuniętą kończyną operowaną. Kolejny etap to pionizacja z użyciem balkonika. Tu z kolei należy poinformować pacjenta o zakazie obciążania kończyny operowanej. Pozycję stojącą chory przyjmuje kilkakrotnie. Ma to na celu:

• Przyzwyczajenie układu krążenia do pozycji stojącej
• Zabezpieczenie pacjenta przed omdleniem
• Nauka wstawania i siadania, co przydatne jest w czynnościach samoobsługowych np. w toalecie

Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu z balkonikiem. Z reguły jest to chód trójtaktowy w sekwencji balkonik-kończyna operowana-kończyna zdrowa. Na tym etapie wskazane jest poruszanie się przy łóżku.

Trzecia doba

Trzecia doba po zabiegu to kolejne utrudnienia np. zwiększenie ilości powtórzeń, oporu, wydłużenie ramienia dźwigni, wydłużenie pokonywanego dystansu. Dodatkowo można wprowadzić elementy metody PNF oraz ćwiczenia trójzgięcia stawu biodrowego w niewielkim zakresie. Jednocześnie doskonalimy naukę chodu z balkonikiem lub przechodzimy na kule łokciowe.

Kolejne doby

Kolejne doby to nauka pokonywania przeszkód architektonicznych głównie schodów oraz ćwiczenia równowagi.

Ze względu na kompleksowy charakter usprawniania nie należy zapominać o fizykoterapii.

Z zabiegów fizykalnych można stosować:

• laser wysokoenergetyczny – poprawia trofikę, przyspiesza gojenie rany, ma działanie przeciwbólowe oraz przeciwobrzękowe
• Super Indukcyjny Stymulator do poprawy siły i czucia mięśniowego
• Algonix w celu przyspieszenia gojenia rany i tkanek po operacji

Około 8-10 doby po zabiegu pacjent wypisywany jest do domu z zestawem ćwiczeń oraz wskazówkami dotyczącymi wykonywania czynności życia codziennego.